越是结构化的资料，越是能用来支援更多样化的数据应用形式。尤其是自由书写形式的病历，想要系统化地从中取出关键资讯，不是一件容易的工作，企业得先将这类资料结构化，才方便靠程式来展开对应的任务。
对医疗业来说，病历资料的结构化，更是发展智慧医疗的重要手段之一，如何将庞大的医疗纪录，尤其是与病人诊疗息息相关的病历纪录，转换成能够支援各种运用的形式，一直是医院数位化的重要工作。这个课题，对林口长庚纪念医院来说并不陌生。因为，早在2015年，他们就开始筹划医疗资料结构化工程了。
病历结构化第一步：导入表单编辑器
当时的病历委员会成员之一，林口长庚纪念医院核子医学部主治医师林昆儒分享，时任院长翁文能自国外交流回台后，对国外医院已落实病历资料结构化这件事印象深刻，因此希望长庚医院跟进。于是，找来病历委员会多位成员，组成病历结构化小组，来推动病历结构化工作，林昆儒也负责这项工作。
不过，要将电子病历结构化，是什么意思？
早期卫福部推动电子病历时，是将原本纸本的病历电子化，改由文字框栏位，来让医师输入资料。长庚医院的电子病历也采用这种设计，但这种作法，并非所谓的结构化，他们还得将文字框栏位改为表单式，才利于开发后续应用。
为发展结构化表单，长庚医院病历结构化小组先是与医院IT讨论。他们认为，要是按传统方法，由IT根据每个临床需求开发一支电子表单，「挑战很大！」林昆儒解释，因为医院病历单张种类多样，高达上百张，若由IT人员一一设计，太耗费人力和时间。因此，他们与医院高层讨论，改采另一种方法，在病历系统中导入低程式码表单编辑器，来让各科室自行设计表单，而非全由IT动手。
这款表单编辑器，也成了长庚医院第一代病历结构化的重要工具。
有了新工具后，他们订定出病历结构化的KPI，首先瞄准检查报告，要透过表单工具来将必要栏位结构化，提高报告品质。这些报告原本是条列式的呈现方式，已接近结构化，因此推动门槛低，适合作为第一波优先导入的应用类别。
后来，病历委员会进一步扩大病历结构化应用范围，开始委派医院各科的种子教官，来使用这套工具，设计出符合该专科病历审查需求的表单。
不过，林昆儒坦言，他们最初推动病历结构化的作法还不成熟，有些临床同仁因为这些额外的工作而反弹。尤其，将原本自由书写的栏位改为表单式，大大影响了临床医师的工作习惯，更不容易说服他们买单。「这个门槛很难，但却是推动结构化的必经过程，」他说。
病历结构化第二步：改良上线新工具
第一次推动经验，让病历结构化小组和IT团队重新思考，推动结构化的原则和方法。他们总结，既然临床病历记录不适合全用表单来记载，应改采另一种方法，要能不改变医师使用者习惯下，又能兼顾结构化资料收集的目的。
去年11月，讨论出新作法后，团队花不到1个月的时间，开发出第二代病历结构化工具，在今年1月上线测试，持续使用至今。「这是一个创举！」林昆儒形容，第二代工具很特别，采取主表单和子表单的两层式设计，其中主表单为纯文字格式，可以让医师自由书写，同时提供了4种方式能快速调用子表单，如快捷键、斜杠呼叫、点选范本等。
子表单，就是一张张辅助主表单的结构化表单，比如巴氏量表或其他单张。这些子表单与长庚医院的医疗资讯系统（HIS）互通，可自动带入系统已有的资料，如病人基本资讯，医师不必从头填写，只需专注于空白项目即可。
这个设计的巧思，在于子表单填写完成后，系统会生成一份子表单摘要、回馈到主表单，其它结构化资料则会传送至资料仓储，以便后续应用。「这个工作流程设计，是我们花了很多时间与IT同仁讨论的成果，」林昆儒说。
这对第一线使用者来说，不只操作上更方便，也更容易接受结构化病历这件事。长庚医院病历结构化团队甚至用Copilot，来形容这套工具，因为它能协助医师快速调用所需表单，且从1月上线测试至今，使用者接受度非常高，在医院还未正式公告的情况下，就有不少院内员工开始用。
目前，这套结构化病历工具已导入长庚医院体系的病历记录入口，不论是医师撰写检查报告、住院病历、急诊病历、手术病历，还是门诊病历等各种病历资料，都能使用这套工具。
资料治理是结构化更重要的目标
对长庚医院来说，病历结构化还有更深层的意义：资料治理。
林昆儒点出，为推动结构化病历所采用的表单，只是一个媒介，更重要的目标是实现资料治理，也就是将原本未处理过的纯文字资料，转换为高品质数据，并统一管理。
为治理这些结构化数据，长庚医院这几年来大量投资，来建置3大关键平台，包括结构化数据平台、资料治理平台和资料交换平台。
其中，结构化数据平台专门收集临床单位输入的资料，比如使用结构化病历工具输入的资料、IoT设备数据、检查仪器资料等，甚至今年，他们还要将AI产生的数据，也整合到这个平台，再将所需数据回馈到第一线临床现场，来辅助决策。林昆儒比喻，结构化数据平台就像是资料枢纽，收集结构化资料，供使用者萃取出所需的资料、整合为临床所需的资讯，来改善决策辅助。
而资料治理平台，则是用来管理结构化数据，像是版本管理、资料血缘追踪、资料维护处置等。至于资料交换平台，目的是要让结构化资料一次输入、多次运用，来方便临床多次运用相同资料。
不只如此，为彻底落实资料治理，长庚医院高层去年决议，接下来要花3年时间整合院内各个数据中台，来打破数据孤岛，让资料汇整工作可以更自动化，不必再仰赖IT人员捞资料。林昆儒表示，团队打算将这些资料串接至结构化数据平台，来实现这个目标，而今年，就是计划起始的第一年。
下一步瞄准长照、远距和病患参与等题目
长庚今年不只要整合数据中台，还要发展12道数据应用课题。其中一大题是肿瘤科的资料治理，从结构化数据中找出重要资讯，来发展不同情境的精准医疗应用，减轻医护人力负担。另一项重要题目则是长照，要导入平板类数位工具和结构化表单，来让心理师进行长者的心理评估，不必像过去先用纸本记录、再誊打到电脑上。心理师完成评估后，这些记录就可直接传送至结构化数据资料库，甚至还能连结HIS资料，自动带入已有资讯，让心理评估更便利。
还有一个重点题目是远距医疗，目标是要将山地远距医疗的纯文字病历资料转为结构化，不仅方便医师快速记录病历，还能为下一位远距医疗医师提供清楚、一致的患者资讯，不必再凭自身经验判断、照护患者。
另一大题目则与病患参与有关。林昆儒点出，目前坊间已有许多健康管理App，医院不一定要发展自己的App，而是「希望海纳百川，尽量与各个App签约，来进行资料交换。」不少患者惯用App来记录生理量测数据，若该App与长庚医院签署资料交换协议，当患者至长庚医院看诊，门诊系统就能透过资料交换，来呈现该患者的App数据，方便医师参考、制定治疗决策。
「这个发想主要来自于诊间经验，很多病人会拿手机给医生看，自己在App上记载详细的血压或血糖记录，但医师没办法直接使用。」这正是长庚医院接下来想解决的数据痛点之一。他建议，台湾政府单位能参考日本经验，鼓励医疗院所与医资厂商交换数据，来提供民众更好的健康照护。透过数据的交换，让医院更掌握患者的健康状态，更能及早干预、预防疾病的发生或恶化，还能降低医疗支出。
