吉林省放射治疗放射防护与质量控制现状调查

摘要：目的：了解吉林省放射治疗工作放射防护与质量控制现状。方法：采取问卷调研、座谈交流及实地走访三种方式。结果：本次研究，调研了全省34家开展放射治疗的医疗机构，放射治疗工作人员共计616人，医师272人，物理师102人，放疗技师158人，其他工作人员92人。共有放射治疗设备92台，每台设备的性能检测结果和工作场所防护水平均达到国家相关标准的要求。放射防护组织管理较为完善，质量控制体系较为健全。结论：34家医疗机构均配置了相应的质量控制性能检测设备，但物理师检测水平参差不齐，放疗质量管理不规范，质量控制性能检测设备利用率低。在放射治疗技术和精度都比以往大大提高的今天，放射治疗的安全防护措施和放疗的质量控制十分重要，安全防护和质量控制的规范化管理, 能够有效改善安全管理质量,同时也是确保放疗患者及工作人员健康及安全的基础，进一步促进放射治疗事业高质量的健康发展。

关键词：放射治疗；放射防护；质量控制;放射工作人员

Abstract:Toinvestigate the status quo of radiation protection and quality control in radiation therapy in Jilin Province.Methods:Questionnaire survey,discussion exchange and field visit were adopted.Results:In this study ,34 medical institutions carrying out radiotherapy in the province were investigated.There were a total of 616 radiotherapy staff,including 27physicians,102physiotherapists,158 radiotherapy technicians and 92 other staff.A total of 92 radiotherapy equipment were set up,and the performance test results of each equipment and the level workplace protection met the requirements of relevant national standards.The radiation protection organization management is relatively perfect,and the quality control system is relatively sound.Conclusion:34 medical institutions are equipped with corresponding quality control performance testing equipment ,but the detection level of physicists is uneven,the quality management of radiotherapy is not standardized,and the utilization rate of quality control performance testing equipment is low.In the radiation therapy technology and accuracy are greatly improved than before,radiation therapy safety protection measures and radiation quality control is very important ,safety protection and quality control of standardized management,can effectively improve the quality of safety management,and also to ensure the health and safety of radiation patients and staff the basis to further promote the high quality of radiation therapy and healthy development.

Key words:radiation therapy;raditiong protection; Quality control;Radiological  staff

放射治疗是一种利用电离辐射对疾病进行治疗的临床手段，除了主要用于恶性肿瘤治疗外，也用于治疗一些良性疾病。放射治疗的原则是在给予肿瘤精确剂量照射的同时，尽可能减少正常组织的损伤，这样既延长了患者的生存时间，又保证了患者的生存质量[1]。为了解吉林省放射治疗的防护现状和质量控制情况，为今后放射治疗工作提供参考数据，对全省34家开展放射治疗的医疗机构进行调研，相关结果如下：

1 对象与方法

1.1研究对象

全省开展放射治疗的34家医疗机构，包括放射治疗人力资源情况，放射治疗设备的类型和数量，放射治疗技术的发展情况，放射防护现状，质量控制设备的配置情况等。

1.2研究方法

全省开展放射治疗的医疗机构填报放射防护情况调查表；各市区抽取医疗机构进行实地考察，查看相关材料并与工作人员进行交谈，进一步了解放疗的放射防护和质量控制的相关情况。

2 结果

2.1基本情况

本次调研吉林省开展放射治疗的医疗机构共计34家，其中二级医院17家，三级医院17家，放射治疗人员共计616人，二级医院245人，三级医院371人，见表1。

2.2人力资源情况

2.2.1职称分布情况

吉林省616名放射治疗工作人员，其中高级职称139人，二级医院占比26.6%，三级医院占比73.4%；中级职称249人，二级医院占比34.9%，三级医院占比65.1%；初级职称195人，二级医院占比49.7%，三级医院占比50.3%；无职称33人，二级医院占比72.7%，三级医院占比27.3%。三级医院的放射治疗工作人员职称高的人数较多，二级医院的放射治疗工作人员职称高的人数较少，见表二。对二级医院和三级医院的放疗工作人员职称情况进行卡方检验分析，分析具有统计学意义（χ2=35.522，P<0.001）。

2.2.2学历分布情况

吉林省616名放射治疗工作人员，其中博士50人，二级医院占比0%，三级医院占比100%；硕士132人，二级医院占比12.9%，三级医院占比87.1%；本科302人，二级医院占比45.4%，三级医院占比54.6%；专科及以下132人，二级医院占比68.9%，三级医院占比31.1%。三级医院的放射治疗工作人员学历普遍高于二级医院，博士生全部集中于三级医院，对二级医院和三级医院的放疗工作人员学历情况进行卡方检验分析，分析具有统计学意义（χ2=123.695，P<0.001），见表3。

2.3放射治疗设备配置情况

全省34家开展放射治疗的医疗机构，放射治疗设备共计137台，其中49台直线加速器，每台加速器基本都配置一台模拟CT机，只有三级医院配置了射波刀，螺旋断层放射治疗系统（TOMO）等比较先进的放射治疗设备，见表4。

2.4质量控制设备配置情况

吉林省参与调研的医疗机构均配置了相应的质量控制性能检测设备，设备种类较齐全，但三级医院的设备数量多于二级医院，其中TPS 与网络系统的结合是开展精确治疗的基础，TPS的广泛应用在提高治疗精度的同时，也减少的放射治疗的副作用，具体见表5。

2.5放射治疗概况

本次参与调研的医院在2022年7月-2023年7月间，总计开展放射治疗 140433人次，其中特殊人群（儿童、怀孕或可能怀孕的妇女）占比2.6%；放射治疗疾病涉及肺癌、乳腺癌、膀胱癌、胃癌、直肠癌、宫颈癌、鼻咽癌、食道癌、脑胶质瘤、肝癌、卵巢癌、前列腺癌、肾癌、垂体瘤、软组织肉瘤、口咽癌、胰腺癌、喉癌、骨肉瘤、子宫内膜癌、胸腺恶性肿瘤、淋巴瘤、骨转移癌、脑转移癌、瘢痕疙瘩等，但常见放疗疾病为肺癌、乳腺癌、宫颈癌、直肠癌、鼻咽癌、食道癌、骨转移癌、脑转移癌、喉癌、肝癌。总计开放放射治疗床位 2333张。

2.6放射治疗技术开展情况

吉林省参与调研的医院中，基本都能开展三维适形放射治疗，只有少数的医疗机构还在采用常规的放射治疗，少数三甲医院开展了TOMO治疗，图像引导放射治疗和适形调强放射治疗。

2.7放射治疗放射防护和质量控制情况

调查问卷显示，参与调研的医院都能按照相关表准要求，对放射治疗设备的性能和放射治疗的工作场所的防护效果进行定期检测，建立放射防护管理制度、放射治疗质量保证大纲，建立放射事故应急预案，定期对放射治疗剂量测定的剂量计和其他检测仪器进行量值溯源，按国家相关要求对其进行校准，在放射治疗工作场所入口处、控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作状态指示灯，安装固定式剂量监测报警装置并配置个人计量报警仪，安装门机联锁装置，治疗机房有从室内开启治疗机房门的装置，防护门有防挤压功能，放射治疗设备控制台上、机房内，设置多处易于观察便于触发的急停开关；控制室设有在实施治疗过程中观察患者状态、治疗床和迷路区域情况的视频装置双向对讲交流系统；设置强制排风系统，且通风换气次数应不小于 4 次/h；物理师能按照相关的质量控制检测规范对放射治疗设备及辅助设备进行质量控制检测，留存质量控制检测记录。但在实地走访过程中发现，部分医院的治疗单书写不全,表达不规范，病历书写不完整,特别是门诊放疗病人，物理师未及时做好每周、每月的检查记录，应急预案不规范，缺少行政部门联系电话，质控设备配置不齐全，部分物理师未能掌握质量控制检测方法，不会操作质控设备，质控的条例落实难,主要原因是领导不重视,管理不到位。

3 讨论

近年来，我国医疗卫生事业持续保持着高质量的发展势头,放射治疗成为治疗恶性疾病和非恶性疾病的主要方法之一。放射治疗过程需要有先进的治疗设备,在给予患者放射治疗的时候,也会对患者、操作人员带来一定程度上辐射损伤，因此,放射治疗的安全防护措施与质量控制必须做到有据可循。在整个放射治疗过程中，涉及的放疗相关设备有很多种,工作人员应具备相应的专业能力和素养,尤其是物理师，不仅要通晓各类放射设备的原理和各类射线物理特点，了解并掌握各类辐射测量手段，熟悉治疗计划系统的操作，协助和指导各类技术人员完成放射治疗相关工作，还要掌握相关的医学知识，例如解剖学，在日常工作中还应不断关注放疗设备和技术的发展，不断更新知识层次和知识面，开展新的照射技术。在收治患者的数目较大情况下,如何做好患者和工作人员的安全防护,加强质量控制力度,使他们的健康和安全得到保障,提高放疗精度，改善治疗效果，是目前管理工作中的首要任务。

3.1放射治疗机构和专业工作人员

近二十几年，我省放射治疗发展速度较快，放射治疗机构规模不断扩大，放射治疗设备及相关的专业工作人员的数量在不断增加，然而，放射治疗所需的先进设备和专业人员存在分配不均的情况，本次参与调研的34家放射治疗机构，三级医院多集中在长春、吉林等省内经济较发达地区，拥有先进放疗设备和技术的三甲医院基本分布在长春，二级医院多为市级医院，县市级医院较少，这就导致了很多地区的肿瘤患者不能及时接受基本的放射治疗，降低了他们患病后的存活率，转诊到上级医院治疗，对一些贫困家庭来说，无疑增加了治疗成本。如何使肿瘤患者就近、低成本接受放射治疗是值得管理者深思和进一步规划的事情。

本次调研统计全省共计616名放疗工作人员，放疗医师272人，物理师102人，放疗技师150人，其他人员92人。高级职称139人，放疗医师占比72.7%，物理师占比6.5%，放疗技师占比10.7%，其他人员占比10.1%，中级职称249人，放疗医师占比46.6%，物理师占比20.4%，放疗技师占比15.7%，其他人员占比17.3%，初级职称195人，放疗技师占比28.2%，物理师占比19.1%，放疗技师占比40.1%，其他人员占比12.6%；博士生50人，放疗医师占比92%，物理师占比6%，放疗技师占比2%，硕士132人，放疗医师占比61.5%，物理师占比29.5%，放疗技师占比9%，其他人员占比0%，本科生302人，放疗医师占比38.7%，物理师占比15.6%，放疗技师占比34.4%，其他人员占比11.3%，专科及以下132人，放疗医师占比19.7%，物理师占比12.1%，放疗技师占比47.7%，其他人员占比20.5%。从以上数据可以看出，全省放疗工作人员中，物理师占比不高，其中包含部分兼职物理师，说明我省现阶段比较缺乏物理师，而且部分在上岗前未经过专业的培训，建议各放疗机构积极配备物理师,有针对性的进行定期专业培训、进修;在医学院校开设放射物理师专业。中级职称人数占比较高，本科学历的工作人员约占全部人员的一半，所有的博士生全部集中在三级医院，放疗机构专业工作人员整体职称级别和学历较高，但职称级别高、学历高、业务水平好的专业人员多集中在三级医院，这就导致了省级、市级、县级的放疗医院的专业人员的医疗素质出现差异化，医疗资源分配不均和专业人员医疗素质分布差异必将影响放射治疗的质量，管理者应支持二级医院积极派遣基础好、接受新事物快的放疗工作人员到上级医院进修培训,提高基层放疗人员的薪资待遇，畅通职称晋升渠道，多提供学习先进放疗技术的机会，储备放射治疗的各种人员，同时对市县级医院,省级医疗机构要分批、有步骤地对他们进行临床肿瘤诊断与放射治疗的指导,可以考虑让省内肿瘤治疗专家定期坐诊市、县的二级医院，均衡优质的医疗资源，提高当地患者放射治疗的效果[2]。

放射治疗过程主要由放疗医师、物理师、放疗技师来完成，形成了一个既分工又合作的系统工程。在这个系统过程中放疗医师起主导作用，物理师起保证作用，放疗技师起落实执行放疗计划和最后质量把关作用。放疗医师除了应具有临床医学、肿瘤学、影像诊断学、放射物理、放射生物等知识外,还须要有肿瘤基础、计算机技术应用、图像及信息医学知识等,物理师不仅要掌握各种放射治疗设备的性能和各种射线的物理特性，还要掌握一定的医学基础知识。放疗医师、物理师、技师是放射治疗计划设计、执行的关键,是决定疗效的基础。必须进行系统专业知识的培训,因为医疗素质的提高是掌握先进放疗技术的关键。

3.2放疗设备

调查结果显示，我省现在放疗设备配置情况要优于之前，在种类和数量上都有所增长，直线加速器49台，模拟定位机45台，每台加速器都配置了模拟定位机，在一定程度上保证了放射治疗定

位的精确度和准确度,提高了放射治疗的质量。在立体定向治疗方面，X刀为主要放疗设备，鉴于钴-60源需要定期更换，放射源的处置较为困难，加之随着源的衰变，单次治疗时间延长，降低了治疗精度，所以钴-60机基本不用了，仅个别医院还在留用γ刀设备。除了加速器外，我省放疗设备还有射波刀、TOMO等先进的放疗设备，在提高放疗精度的同时，也扩大了放射治疗的适应症范围，例如TOMO放射治疗系统由于有数目较大的调制射野，用于临床有广的适应症，不仅可用于治疗脑、头颈、胸、腹部、盆腔和脊髓等部位肿瘤还能应用于全中枢神经系统照射、多发性转移瘤照射及全身淋巴结照射等特殊治疗。但先进的治疗设备只分布在省内的几家三甲医院，并没有大规模的普及，加之治疗费用的高昂，受用的患者并不多。所以目前加速器是省内主流的放射治疗设备。

3.3放射治疗技术

目前我省34家放疗单位只有少数几家三甲医院放疗中心能开展一些技术水平较高的放射治疗技术,如立体定向治疗中的射波刀技术、图像引导放疗、调强放疗技术等,大部分单位还只能开展三维适形的放疗技术,只有单一台加速器,这大大限制了治疗技术的应用,也有几家医院采用一台γ刀设备,而忽视整体技术的全面发展,从而造成医疗质量偏差的另一种不均衡现象。放射治疗恶性肿瘤在治愈中的目标就是取得最高肿瘤细胞的控制概率、最小治疗后并发症发生概率，这一目标决定了放射肿瘤技术发展方向。放射治疗技术的发展就是精确放疗。

三维适形放疗相较于二维的常规放疗是一次变革，它采用了最新的影像技术进行患者定位，同时利用计算机技术完成治疗计划的设计与评估。治疗计划系统（TPS）是三维适形放疗的核心。三维放疗计划过程与二维放疗计划过程最大区别在于强调体积概念。治疗靶区以三维的方式来确定，患者数据的获取也是以体积的信息而不是以平面的形式。所以相比于传统的而为治疗，治疗精度大大提高。调强放射治疗（IMRT）是三维适形放疗的拓展，一般意义上的三维适形是指射线束在射野方向和靶区形状一致，射野内的射线强度均匀或只做简单的改变，而调强放射治疗使用了现有三维适形放疗的所有技术，并通过使用基于计算机的各种优化算法，根据临床剂量要求，逆向生成非均匀射束强度，能更好的保护正常器官，同时增加靶区剂量，其计量分布与靶区的适形度较三维适形有了极大改善，真正在三维空间实现了剂量分布与肿瘤形状分布一致。

调强放疗技术可以产生高度适合靶区形状的剂量分布，基本解决了静止、刚性靶区适形问题。但实际情况下，在患者接受分次治疗的过程，身体治疗部位的位置和形状都可能发生变化，位于体内的靶区形状，以及它与周边危及器官的位置关系也会变化。更积极的处理办法是采用某种技术手段探测摆位误差或靶区运动，并采取相应的过时予以应对[3]。对于摆位误差和分次间的靶区移位，可采用在线校位或自适应放疗技术；对于同一分次中的靶区运动，可采用呼吸控制技术和四维放疗技术、或实时跟踪技术。这些技术均属于图像引导放疗技术（IGRT）。

3.4放射治疗的质量控制和质量保证

放射治疗质量保证是指经过周密计划而采取的一系列必要的措施，保证放射治疗整个过程中的各个环节按照国际标准准确和安全地执行，并非简单的“保证质量”而是“流程管理”。质量保证的目的是减少治疗计划、仪器性能、治疗验证的不确定度和错误，保证治疗的准确和设备精度，提高疗效。质量控制是质量保证的一个组成部分。通过测量实际性能指标、比较测量结果与标准要求、并在发现测量结果与标准要求偏离时采取行动,使之保持或恢复到与标准一致的一个系统管理过程。质量保证是“制度”,是针对放射治疗实施过程的管理手段。质量控制是“方法”,是针对具体方案、设备的技术手段。

放射治疗全面质量控制是以全员参与为基础，长期质控，包括质控制度和质控规划阶段，培训教育阶段、执行阶段、检查评估分析阶段和改进预防阶段。首先,质量控制涉及设备质量保证(它由工程师、物理师共同协调负责)以及执行科学合理的维护保养计划与物理检测计划它属于工程与物理质量保证内容。其次,治疗过程中质量控制工作的日常监督检查记录,由负责质量保证工作的技术人员完成。对于我们所做的质量控制与质量检查结果要求照射执行技术员与放疗医师或物理师一起讨论,并记录结果及相应环节,作到责任明确,保证信息沟通的畅通。最后,靶区勾画的质量控制,最好由两个医生或两个以上医生和物理师一起讨论照射靶区范围,以减少个人经验或知识因素的影响。综上所述,我们可以看出,放疗质量保证工作更多是组织、协调、管理工作,在许多环节增加了很多工作量,需要较多的成本投入。

4 结论与建议

4.1结论

通过本次调研得到如下结论：从放射治疗的人员储备和治疗相关设备配置的情况来看，吉林省现已形成一支专业和技术较全面的放射治疗队伍，但存在优质医疗资源不均衡的现象。开展放射治疗的工作人员的专业素质在不同级别医院间存在差异。放射治疗质量控制及保证条例落实不到位,不仅造成疗效降低，还容易引发医疗事故。目前，吉林省主流的放射治疗设备为直线加速器，三维适形放疗为主要的放疗技术。

4.2建议

针对本次调研出现的问题，提出以下建议：定期开设先进放射治疗技术、辐射防护和法律相关知识、质量控制检测等培训班，全面提升放射治疗工作人员的专业素质，通过定期指导、专家坐诊以及远程医疗等途径，均衡优质的医疗资源，打通先进的放射治疗技术普及的最后一公里。从管理、制度、执行三个方面逐步完善放射治疗质量控制体系，保证各项规章和条例都具备可执行性，在实际工作中能落到实处，在质量控制过程中建立有效的监督，让放射治疗工作人员的劳动价值得到体现。鼓励有条件的放射治疗机构学习并试点开展国际上先进的放射治疗技术，同时科学有序的发展影像学、放射生物学、分子生物学等在放射治疗中的应用。

参考文献

[1]祝宇平，顾敏. 放疗中心安全防护与放疗质量控制探讨 [J].中医药管理杂志,2016,24(17):95-96.

[2]葛立本.吉林省肿瘤放射治疗现状与分析[D].长春：吉林大学，2005.

[3]林承光，翟福山. 放射治疗技术学 [M].1版.北京：人民卫生出版社,2022.

作者：吉林省卫生监督所 宋扬