原创 赵梦婕 畅聊686
“医生，最近半年我的心情像是坐上过山车，一会儿上去，一会儿下来，忽高忽低。情绪上去的时候觉得特别开心、兴奋，浑身像是有使不完的劲儿，想走、想大喊、想一直唱歌，会做平时都不敢做的一些事情。脑子转的也很快，特别愿意说话、说很多话。
情绪下来的时候浑身软绵绵的，一点力气都没有，特别无聊，做什么都没有兴趣，觉得未来一片灰暗，有的时候还会听见一些声音说我不好、骂我，甚至让我做一些危险的事情”。
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迅速“窜红”的儿童青少年双相障碍
双相情感障碍（bipolar affective disorder）又称双相障碍，是一类既有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的常见精神障碍，也有人会称之为“躁郁症”。
近些年，儿童青少年的情绪问题备受重视，其中，儿童青少年双相障碍也逐渐得到更多的关注。上述的case就是一位患有双相障碍的青少年对异常心境变化的清晰感知与描述。
遗憾的是，有些双相患儿的异常情绪波动，会被认为是青春期常态发展的“情绪反应或个性特点”。如果患者的表达能力有限，双相障碍就更难被识别及发现、诊断更加复杂。
双相障碍会对儿童青少年的正常发育和心理社会功能造成严重影响，患儿出现学业困难、问题行为、社交困境，甚至自伤、自杀、合并物质滥用或其他躯体疾病。
流行病学研究显示，儿童青少年双相障碍的平均患病率约为1%~2%左右。由于儿童青少年仍处于发育阶段，脑神经发育不够成熟，临床表现会不典型，并且常可能会共病其他精神障碍。
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儿童青少年双相的临床表现
笔者将儿童青少年双相障碍不同心境发作期的表现简单总结如下表：
躁狂发作
抑郁发作
1.情感高涨/易激惹：
是躁狂发作主要的原发症状，患者表现为心境的异常高涨、自我评价增高、过分自信乃至夸大等。患儿表现为兴高采烈、亢奋或者容易激惹、暴躁、易怒。
1.情绪低落：
是抑郁发作的主要原发症状，表现为持续的心境低落、闷闷不乐，没有愉快感，对学习、玩耍等丧失兴趣。有些患儿会表达为“无聊、没意思”“啥都不想干”。
2.思维奔逸：
思维速度加快、联想增多且敏捷，注意力较平时更易分散。患儿会描述自己“变聪明了”“嘴说的不如脑子转的快”。甚至有些患儿会在短时间内表现为学习效率明显增加、成绩提高，但一般不会持久。
2.思维迟缓或悲观：
思维速度减慢，反应变慢。有些患儿会描述为“脑子变钝了、变笨了”“上课学不懂了”。对未来悲观，自我评价降低、自信心降低。有些患儿会自责，觉得拖累父母、家人等。
3.言语及活动增多或行事鲁莽：
精力旺盛，言语量增多，活动增多，行为冲动、乱花钱。患儿表现为精力充沛，会出现好管闲事、计划多，寻求刺激，行为鲁莽。
3.意志行为减退或行为障碍：
患儿可表现为精神萎靡不振，活动量减少，言语减少，部分甚至有轻生观念及行为。部分患儿表现为外化的行为问题，如成绩下降、不愿上学、违纪等。
4.躯体症状：
睡眠需求减少，患儿睡眠时间变少，但精力依然充沛。有些患儿会表现为性意向增强，比如频繁更换恋爱对象、自慰增多等。
4.躯体症状：
常见的为食欲及体重下降，失眠，还可能出现头晕、头痛、恶心、心慌、憋气等身体不舒服。年龄越小的孩子，可能躯体症状会更加明显突出。
5.精神病性症状：
可出现与心境协调的夸大观念、夸大妄想等，或者与心境不协调的幻觉（例如凭空听到声音骂自己）等症状。
5.精神病性症状：
可能出现幻觉、妄想等症状，有些患儿会在症状影响下出现一些风险行为（例如在幻听支配下伤害自己）。
一般来说，在持续时间方面，上述轻躁狂/躁狂发作需至少持续4天，抑郁发作需至少持续2周，且症状表现几乎占据每天的大部分时间，才达到诊断标准。
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儿童双相vs成人双相
需要注意的是，儿童青少年双相障碍的患者并不完全是“缩小版的成人”，其临床表现与成人会有不同：
1.主要情感症状以暴躁易怒最为突出
与成人躁狂发作时的心境高涨表现不同，患儿可能会表现为更容易激惹、易怒，“一点就炸”。易让人迷惑的是，有些患儿在抑郁发作时，也会出现容易烦躁、发脾气增多的表现。
2.更易出现混合状态，转换更快速
与成人相比，患儿更容易出现躁狂与抑郁同时发作的混合状态，状态转换较成人更加快速，在短时间内，心境症状会出现急剧波动。有些家长会觉得患儿的情绪上一秒是“晴空万里”，下一秒“阴云密布”，患儿可能会在一天当中出现两种心境的反复快速转换，正如case中描述的“情绪像坐上过山车一样，忽高忽低”。
3.病程更趋于长期化、慢性化
儿童青少年双相障碍，病程更趋于长期化、慢性化，症状缓解期更短，两次发作之间一般仍有部分残留症状，并且功能难以完全恢复。
4.整体病情更加严重
相较成人双相障碍患者，患儿的整体病情往往更加严重，并且对治疗的反应也比成年后起病的患者更差。
5. 更容易出现精神病性症状
儿童青少年双相障碍患者，更容易出现精神病性症状，如幻觉、妄想等。部分患儿因精神病性症状严重且突出，可能造成短时间的诊断困难。
6.共病其他精神疾病的风险更高
儿童青少年双相障碍患儿共病其他精神疾病的风险更高，例如焦虑障碍、强迫障碍、注意缺陷多动障碍或对立违抗障碍等。共病的产生会对双相障碍的治疗反应和病程产生不利影响，临床诊断及治疗更加困难。
7.功能影响深重
患者年龄越小症状越不典型，行为问题及躯体症状可能会更多，比如患儿更多的表现为头晕、头痛等，会出现不愿上学、成绩下降，甚至违纪、休学、自伤等行为问题。青春期患者行为的冲动性和不可预测性更加突出，更具有爆发性和紊乱性。
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浅谈儿童青少年双相的治疗
治疗目标
避免疾病慢性化，减少疾病发作对认知及大脑的损伤。
治疗原则
全病程治疗。
药物治疗是儿童青少年双相障碍治疗的最主要治疗手段。一般来说，临床使用较多的药物包括心境稳定剂、非典型抗精神病药物、锂盐等。如何选药、使用剂量、不良反应监测、使用时间、调整间隔等等，请遵医嘱，根据患儿的临床具体情况而定。
心理治疗可以为患儿及家属提供支持，协助解决成长过程中的家庭、社交和学业等困惑，减少问题行为，提高药物治疗依从性及预防复发。可以采用的心理治疗方法包括心理教育、认知行为治疗、家庭治疗、辩证行为治疗等。
儿童青少年处于生命早期的关键阶段，心理健康与躯体健康同等重要。受神经发育阶段及言语表达能力的影响，儿童青少年双相障碍的临床表现与成人会存在一定的不同，且疾病危害高于成人，治疗难度不低于成人。
对于儿青少年双相障碍症状的及时识别与积极治疗，有利于患儿的康复及预后，降低疾病对患儿认知、情感和社会功能发展等造成的负面影响，帮助每一个孩子“向阳而生”。
参考文献
1. 郑毅，柯晓燕，陶国泰儿童少年精神精神医学[M],1版，南京，江苏凤凰科学技术出版社，2023.
2. Van Meter AR, et,al. Meta-analysis of epidemiologic studies of pediatric bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2011; 72:1250.
3. West AE, et al. Child- and family-focused cognitive-behavioral therapy for pediatric bipolar disorder: a randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53:1168.
4.Goldstein TR, et al. Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Bipolar Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2024; 81:15.
5. Goldstein BI, et al. Prevalence, clinical presentation and differential diagnosis of pediatric bipolar disorder. Isr J Psychiatry Relat Sci 2012; 49:3.
6. Castilla-Puentes R, et al. Anxiety disorders and rapid cycling: data
from a cohort of 8129 youths with bipolar disorder. J Nerv Ment Dis 2013;201:1060.
7. Carlson GA, et al. Bipolar disorder. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Second Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2016. p.277.
注：文中图片均来源于网络，侵删歉。
作者：赵梦婕
北京大学第六医院
编辑||何萤萤
排版||白羽
审核||马宁 曹庆久
北京大学第六医院公事部
国家精神卫生项目办公室