台铁去年4月22日1列4111次区间车的司机员，在南澳站始发车时闯红灯，造成1组未开通路径的转辙器挤坏。国家运输安全调查委员会公布调查报告，发现值班站员未接受运转员班行车训练，在列车冒进号志情况下，综合调度所行控室及车站就地控制盘皆无相关告警，建议台铁检视司机员模拟机训练内容，并改善南澳站出发号志机视距不良问题。

台铁4111次区间车去年4月在南澳站始发车时，冒进显示险阻（红灯）号志出发号志机，经列车自动防护系统（ATP）介入后，触发紧急紧轫停车，相关人员未察觉，并重新操作该列车自动防护系统后继续行驶，造成1组未开通路径转辙器遭挤坏，所幸无造成人员伤亡。

运安会公布调查报告，经综合事实资料及分析结果，共有9项调查发现、2项改善建议。其中在「与可能肇因有关之调查发现」有5项，司机员误认南澳站第5股道上行出发号志机显示为当次车出发号志，致冒进第6股道显示险阻上行出发号志；事故列车冒进号志后，ATP系统启动防护触发列车紧急紧轫，并于人机介面显示冒进号志，但司机员认为是地上感应子故障所致，未依规范执行冒进号志后处理。

此外，台铁南澳站第6股道上行出发号志机视距条件不良，不利于上行列车司机员确认出发号志机显示；综合调度所值班调度员以手动方式，拟预设停放在第6股道事故列车的上行出发路径，却错误设定第5股道上行出发路径，直至事故列车发车时，均未发现并修正；南澳站值班站长于待命时段，未依规范亲自对事故列车显示出发号讯，交由未符合资格值班站员办理。

针对3项「与风险有关之调查发现」，南澳站值班站员未接受运转员班行车训练，可能不熟悉行车室就地控制盘、月台出发反应标志等行车设备显示内容；台铁针对司机员冒进号志处置训练，多采口头提示、讲义阅读、纸本作答等方式进行，并未以模拟机方式执行实际训练操作；在有列车发生冒进号志的情况下，综合调度所行控室及车站就地控制盘并无相关告警。

另有1项「其他调查发现」，事故当日南澳站除值班站长外，其余人员均未具适任人员资格，当值班站长依表订时间休息时，全站无替代人力可协助值班站长办理行车事项。

运安会针对此事件提供2项运输安全改善建议，包括改善南澳站第6股道上行出发号志机视距条件不良问题，并检视南澳站各股道号志机是否存在相同问题，以提升司机员对号志机的接收反应时间；检视司机员模拟机训练内容，增加司机员「冒进号志后之处置程序及操作技能」之模拟情境。

台铁公司表示，发生南澳站冒进号志事故后，已立即调整职务不得担任驾驶工作，并予以记过处分，其他未依规定执行工作行车人员（值班站长、站务佐理、调度员），经审议予以申诫1次至申诫2次处分。

台铁公司指出，已透过安全管理系统PDCA机制，进行现场环境会勘，完成增设预告出发号志机以改善视距，另已加强全体司机员教育训练及ATP纪录考核，并将考核司机员ATP操作资料中异常纪录，列入公司领先指标，提早发现司机员不良行为，防止类似情事发生，后续将依据运安会调查报告所列改善建议进行检讨改善。