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乳腺癌的隐性成本和痛苦涉及经济、身体、心理、情感和社会多个方面，对患者及其家庭和更广泛的社会都有影响。肿瘤是《柳叶刀》系列期刊今年重点关注的领域之一。在2024年全国肿瘤防治宣传周，柳叶刀InFocus: oncology项目责任编辑、《柳叶刀-肿瘤学》副主编Dr. Ali Landman采访了国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院徐兵河院士。徐院士为我们介绍了中国乳腺癌流行病学概况、乳腺癌被忽略的隐形成本、筛查和预防的相关内容。
Dr. Ali Landman：过去十年，中国的乳腺癌流行病学概况如何？确诊为早期乳腺癌和晚期乳腺癌的患者比例分别是多少？
徐兵河教授：2022年全球乳腺癌的新发病例数接近230万例，死亡病例约为67万例，在女性肿瘤中的发病率和死亡率均排名第一。根据2022年国家癌症中心的最新统计，中国乳腺癌新发病例数是35.72万例，在女性癌症中仅次于肺癌，占比为15.6%。需要指出的是，男性也会患乳腺癌，男性乳腺癌约占全部乳腺癌的1%。
在中国，Ⅰ期乳腺癌患者的确诊比例接近31.8%（美国约54.6%），Ⅱ期乳腺癌患者的确诊比例约44.1%（美国约33.6%），晚期乳腺癌患者的确诊比例约24.1%（美国约11.9%）。相比之下，中国早期乳腺癌确诊的比例较低，晚期乳腺癌确诊的比例较高。
我们可以看到一些趋势变化。第一，中国乳腺癌患者确诊时的中位年龄为47岁，而美国乳腺癌患者确诊时的中位年龄为64岁，中国乳腺癌的发病趋势年轻化。第二，中国乳腺癌的发病率持续增加，每年以3%~4%的速度递增。第三，中国乳腺癌的生存率有明显改善。目前，美国等发达国家的乳腺癌5年生存率为90%左右，中国全国范围内乳腺癌的5年生存率约为83%，但大型肿瘤专科医院的乳腺癌5年生存率已经与美国持平。第四，乳腺癌的发病率与社会经济发展水平正相关，经济发达地区的乳腺癌发病率比一些经济欠发达地区高一些；但随着生活水平的提高以及生活方式的改变等，欠发达地区的乳腺癌发病率也在逐渐增加。第五，与发达国家相比，中国确诊为早期乳腺癌的患者比例较低，确诊为晚期乳腺癌的患者比例较高。第六，罹患预后相对较好的乳腺癌分型（激素受体阳性）的患者比例相对较低，国外约为80%，而中国不到70%。
Dr. Ali Landman：中国有哪些国家和地区的乳腺癌筛查项目，是如何运行的？一般建议对哪类女性进行筛查？这些筛查计划在国内的普及程度如何？
徐兵河教授：中国早期乳腺癌患者的确诊比例低于发达国家，且国内发达地区的乳腺癌发病率高于欠发达地区，这其中的主要原因就是筛查不充分。我国的乳腺癌筛查有几种不同的方式。第一类是中央财政通过公共卫生服务项目安排补助及资金，包括2005年启动的农村癌症早诊早治项目、2007年启动的淮河流域癌症早诊早治项目、2009年启动的全国农村女性两癌检查项目、2012年启动的城市癌症早诊早治项目等。另一类是较发达地区的部分城市通过政府资金启动的筛查工作，例如北京市的“两癌筛查”项目就是对40岁以上的所有女性进行的免费筛查。
一般来说，我们建议40岁以上的女性定期进行乳腺癌筛查。一项基于2018年-2019年全国和省级代表性的调查数据显示，2015年只有18.9%的成年女性接受了乳腺癌筛查；2018年到2019年，20岁以上女性乳腺癌筛查的覆盖率是22.3%，35~64岁女性乳腺癌筛查的覆盖率是30.9%。我们在乳腺癌筛查覆盖方面确实有一些改善，但与发达国家相比还有一定差距。2021年美国50~74岁女性乳腺癌筛查的覆盖率达到75.9%，预计到2030年乳腺癌筛查的覆盖率将达到80.5%。
Dr. Ali Landman：目前，乳腺癌的筛查手段有哪些？
徐兵河教授：国际指南推荐的最主要的筛查手段是X线（俗称钼靶）。西方女性的乳房组织相对疏松，X线的穿透性较好，比较容易发现里面的结节；而中国女性乳腺癌发病的中位年龄才47岁，包括一些40岁以下的女性，这些女性的乳房组织呈致密性，X线的穿透性比较差，不太容易发现肿块。我们发现，仅以X线筛查可能会导致30%的病人漏诊。
国内我们常用的筛查手段有X线、超声和核磁共振。核磁共振的优点是不受乳腺组织致密性的干扰，但价格相对较高，所以X线和超声的使用相对更普遍。我们的研究发现，对不同年龄的女性适宜采用不同的组合筛查方式。对于45岁以下的女性，乳房组织相对致密，筛查方式以超声为主，X线为辅；对于45岁以上的女性，乳房组织相对疏松，筛查方式以X线为主，超声为辅。
Dr. Ali Landman：城乡地区的乳腺癌治疗和照护有哪些方面可以提升？
徐兵河教授：医疗质量和可及性发展指数（HAQ）反映了一个地区的医疗质量和医疗服务可及性的程度。东部和沿海地区的HAQ指数较高，中部次之，西部大部分地区较低；农村也比城市要低。在这些HAQ指数较低的地区，医疗质量相对较差，医疗服务、设备和药品的可及性相对较低，这就导致了地区间的医疗差异，使得乳腺癌照护方面也存在一定差异。
我认为在HAQ指数较低的地区有以下几个方面需要提升。第一，提高农村女性的乳腺癌筛查比例。第二，提高基层医院医生的临床诊疗水平，使乳腺癌的诊疗和照护向规范化和均质化的方向发展。第三，提高医学检查和治疗药品的可及性。第四，提高社会医疗保险对乳腺癌治疗药物的支付比例，或增加各类医疗保险的参保形式。
为了实现乳腺癌诊疗和照护的规范化和均质化，国家卫生健康委员会成立了国家肿瘤质控中心、国家抗肿瘤药临床监测中心等，挂靠在国家癌症中心。国家肿瘤质控中心成立乳腺癌专家委员会，组织编写了中国乳腺癌规范化诊疗质量控制及管理指标和考核原则，在首批200家试点医院执行实施，并组织专家对试点医院进行指标考核。同时，国家卫生健康委员会委托国家癌症中心组织专家编写出版了《乳腺癌合理用药指南》、《乳腺癌诊疗指南》等指南和规范。我们还组织领域内专家对指南进行全国巡讲，以此来推广规范化诊疗。
Dr. Ali Landman：在身体、心理、情感、经济和社会方面，乳腺癌给患者带来哪些隐性成本？
徐兵河教授：乳腺癌会给患者带来生理和心理的双重打击。患者不仅要承受癌症本身带来的痛苦，而且一些接受全乳切除的患者还要面对乳房缺失导致的躯体形象受损，个人自信会遭受重创，可能会产生焦虑、抑郁、恐惧、绝望等心理健康问题。对心理健康的负面影响可能也会影响患者的身体状况和后续治疗，影响其生活质量和预后效果。同时，乳腺癌患者的身体形象受损还可能影响夫妻感情，不利于家庭稳定。在社会方面，乳腺癌患者病后可能需要继续治疗，可能会在重新投入工作的过程中遭到歧视。在经济方面，一些不规范的治疗会导致治疗费用的增加，患者从基层转到大医院看病会导致交通、住宿和陪护成本增加，家人暂停工作来照护也会间接增加经济成本。
定期进行乳腺癌筛查无疑会降低后续治疗和照护的经济成本。在其他方面，乳房重建有利于提高女性患者的自信心。2014年，中国全乳切除后乳房重建的比例是4.5%，目前这一比例约为10.7%，大概是同期美国的1/5。家庭的支持和关爱对乳腺癌患者的预后至关重要。患者在生病及治疗的过程中比较脆弱，我们呼吁在整个过程中能得到家庭成员的充分理解、配合和支持，帮助患者渡过难关；如果家庭成员表现出不耐烦或不支持的态度，对患者的影响会很大。
Dr. Ali Landman：对于乳腺癌的预防，您有什么建议？
徐兵河教授：一些肿瘤有比较明确的病因，可以通过控制病因来预防癌症的发生。比如，宫颈癌与HPV感染有关，可以通过接种HPV疫苗来预防宫颈癌。而乳腺癌的发病机制并不是很明确，总体上跟女性体内的雌激素水平有关，但吸烟、酗酒、肥胖等都会增加乳腺癌的患病风险，所以乳腺癌的预防主要是围绕控制危险因素进行。我们建议：
第一，保持健康的生活方式，要注意合理膳食、不吸烟、不酗酒，适量参加体育运动。高脂肪、高热量的饮食及烟酒都会影响女性体内的激素水平，导致激素水平紊乱。第二，控制体重，将体重指数控制在正常范围之内，保持健康的体重状态。第三，合理的初育年龄和生育次数与降低乳腺癌有一定关系，一般建议30岁前生育第一胎，建议母乳喂养。第四，针对家族乳腺癌遗传史等高危人群，可采取内分泌药物或卵巢切除等方式进行预防，从而减少乳腺癌的发生率，但具体采用何种方式进行预防应咨询专科医生。END
徐兵河
中国工程院院士，主任医师，长聘教授，博士生导师，肿瘤内科专家。长期致力于肿瘤内科治疗，主要从事乳腺癌关键技术研究与抗肿瘤新药研究。
题图 The Lancet Oncology, Volume 25, Number 2, Copyright © Audra Geras Biomedical Art/Geras Healthcare 柳叶刀TheLancet