原创 潘美蓉 畅聊686
提到强迫症，无论是患者还是医生都可能很“头疼”。这不仅“痛”在强迫症状本身带来的痛苦，也“痛”在治疗的过程中伴随的“选择煎熬”。
面对强迫症的治疗，很多患者和家属也会“强迫纠结”：反复询问医生“能不能好”、“怎么治更好”、“是不是只吃药就能好”、“就不吃药能不能好”等各种问题，以求得心理上的确定感。面对纷至沓来的强迫症治疗方面的疑问，“头疼”的同时也不能乱了方寸，精神科医生在此一一进行“不强迫”的解答。
强迫症的诊治，三大关键点
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首先，对这个病需要有科学的理解和认识
强迫症是一种神经症性障碍，其基本特征是反复出现的持续性、侵入性、不必要的想法或行为，明知不合理或是过分的，但难以控制或摆脱。强迫症可涉及各个心理活动领域，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等，往往带给患者诸多方面的困扰和影响。（参见既往科普“”）
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其次，在开始治疗前需要接受全面综合的评估
在为强迫症患者制定治疗方案前，系统而全面的评估非常重要。主要包括强迫症状的严重程度、伴随的情绪问题、是否共病其他精神障碍、社会功能受损的水平、躯体情况、风险评估、以及既往治疗的情况等。上述评估不仅仅可以帮助医生对患者有更为全面的了解，也有助于建立治疗联盟，为后续充分的治疗打好基础。
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此外，在强迫症的治疗中无需“强迫”
在《中国强迫症防治指南》中指出，药物治疗和非药物治疗均是强迫症的有效治疗选择。因此对于“是不是只吃药就能好”、“就不吃药能不能好”之类问题，根本无需纠结。相信医生的专业判断，觉察到自己存在对于治疗选择的强迫，觉察到过于追求确定感的治疗抉择过程会阻碍疾病的康复，忍受不确定去推进治疗本身也是治疗起效的一部分。
药物治疗知多少
药物治疗对于强迫症患者来讲，是非常重要的治疗资源。但对于什么时候用，用什么药，具体怎么用，用多长时间，什么时候能减量，什么时候可停药，需要在专业医生指导下来进行。
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什么时候用？
一般来说，在强迫症状较重、共患躯体疾病或其他精神疾病、既往用药疗效良好、不能配合或者无法获得心理治疗（这里并不是说，能做心理治疗就不选药物治疗，很多患者需要药物治疗合并心理治疗）、既往单用心理治疗效果不佳以及愿意采用并且可以获得药物治疗的患者，药物治疗是首选的一线治疗方案。
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药物有哪些？
治疗药物的选择，医生通常会综合推荐标准、药物疗效和安全性、个体症状特点、个体经济要求及用药偏好等等多方面进行权衡。
目前抗强迫的一线治疗药物为SSRIs类药物（包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀等）。二线治疗用药包括氯米帕明、西酞普兰和艾司西酞普兰。三线以及增效治疗药物包括第二代抗精神病药，如利培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和帕利哌酮等。同时，其他精神科药物，例如苯二氮䓬类也常作为治疗起始阶段的增效用药。
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具体怎么用？
强迫症的药物治疗需要遵循足量足疗程治疗的原则：大部分患者在接受治疗后，需要等待8至12周才能获得药物的充分起效，且病情缓解（即症状无临床意义并且社会功能完全恢复至少12周）之后，尚需维持治疗1至2年。在这个过程中患者和医生都需要有耐心、有信心。
其次，在药物的选择调整方面，需要参考患者用药时的反应：一般来讲，经12周急性期治疗疗效不佳者首先考虑增加药物至最大治疗剂量或最大可耐受量；仍无效者可考虑联合增效剂、换药治疗或者选用其他治疗方法。
同时，需要注意：在接受药物治疗的过程中，要密切与精神专科医生合作，遵照医生的建议来进行药物调整，切勿“自作主张”。有研究发现即便患者已经过长期维持治疗且病情保持痊愈，在停药的过程中也依然存在很高的复发风险（约24%～89%），因此停药的过程需要非常谨慎。
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疗效怎么样？
研究证实，SSRIs治疗强迫症的有效性在40%至60%左右，然而，部分患者单纯依靠药物治疗后可能依然存在残留症状，且存在用药过程中、或者减停药物过程中病情再次反复的风险。因此，联合其他非药物治疗方法，也是一种需要被关注并选择的治疗方式。
心理治疗也有效
结合药物治疗相关介绍，心理治疗也是强迫症治疗中的重要方法，在此也需要有基础的了解。
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什么时候用？
一般来讲，针对症状严重程度较轻、且愿意接受心理治疗、治疗过程中能很好配合并完成家庭作业的患者，心理治疗可以作为一线治疗方案。
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方法有哪些？
目前在强迫症的心理干预方面，循证依据最为充分的治疗方案——认知行为治疗，其中最常使用的为暴露与仪式阻止疗法（ERP）。
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具体怎么做？
ERP治疗理念是基于对强迫症病因学的理解而产生的。ERP认为强迫行为是为了缓解强迫思维导致的焦虑或痛苦，而采取的中和行为；因此，ERP治疗旨在打破强迫症个体的强迫思维与强迫行为之间的联系。
在练习过程中，个体要在不实施强迫行为的情况下，逐级暴露在触发强迫思维及诱发焦虑的情境中。ERP让患者尝试不做强迫行为，学会忍受焦虑，提高焦虑的耐受性，并逐渐改变强迫思维、学习到新观念的过程。ERP通过减少强迫症状，逐渐恢复患者的社会功能，促进疾病的康复。（参见既往科普“”）
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疗效怎么样？
多项随机对照试验结果发现，60%至85%患者的强迫症状可以通过ERP治疗得到显著改善，且部分患者的症状改善可维持至治疗结束后5年。在进行短期治疗后，ERP治疗可以每月逐步增加暴露练习时间，并维持3至6个月，以获得长期疗效。
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联合治疗要不要？
有研究发现，药物联合心理治疗的疗效优于单一治疗。联合治疗适用于使用药物可以对其他共患病有利的情况，或对其中一种疗法的疗效不太满意的强迫症患者，或者只愿意在短期时间内服药的患者。
有研究显示，ERP治疗可以延迟或减少SSRIs停药后疾病的复发风险。联合治疗也可用于症状严重的强迫症患者，因为药物可以有效减轻症状的严重程度，帮助患者接受下一步的心理干预。
除了以上所讲，重复经颅磁刺激（rTMS）、改良电休克治疗（MECT）、脑深部电刺激（DBS）以及迷走神经刺激（VNS）等物理治疗方法也是强迫症治疗的可选方案，但这部分治疗的疗效尚不确切，需要在临床医生的指导下进行干预。
看到强迫症的治疗如此“五花八门”，可能很多患者会更加“愁眉不展”：药物到底吃不吃？哪种治疗最可靠？不吃药到底能不能好？根据目前循证医学的证据，无论是药物治疗还是心理治疗，均无法保证“包治百病”。
治疗方案的选择是因人而异的：个体的疾病严重程度、伴随躯体及心理疾病情况、自身治疗选择的偏好以及与医生的治疗配合情况都会对治疗的选择与结局起到关键作用。如果执着于在治疗过程中追求完美，期待寻找到一种最完美的解决方案，反而会成为阻碍因素。在选择治疗方案时，切勿“强迫”，无论怎么选，“不强迫”地选，病才能好。
参考文献
1. Rosa-Alcázar AI, Sánchez-Meca J, Gómez-Conesa A, Marín-Martínez F. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis[J]. Clin Psychol Rev. 2008 Dec;28(8):1310-25.
2. 司天梅, 杨艳春. 《中国强迫症防治指南》[M]. 北京: 中华医学会电子音像出版社, 2016.
3. 王振, 张海音.中国强迫症防治指南2016解读: 心理治疗[J]. 中华精神科杂志, 2017, 50(04):253-256.
注：文中图片均来源于网络，侵删歉。
作者：潘美蓉
北京大学第六医院
编辑||何萤萤
排版||白羽
审核||廖金敏
北京大学第六医院公事部
国家精神卫生项目办公室