趣头条 ( ) • 2021-06-06 17:46

口服抗凝药(OAC)有效预防卒中是房颤患者管理的基石,使用OAC可降低卒中和死亡的风险。对于高危房颤患者,应该如何进行卒中预防呢?

在《华法林or新型口服抗凝药:高危房颤患者,卒中预防策略如何选?

》一文中我们介绍了终末期肾病、既往颅内出血、近期急性胃肠道出血、老年、体弱多病、多重用药患者的抗凝策略。

本文继续介绍急性缺血性卒中、心内血栓患者的卒中预防策略选择以及左心耳封堵(LAAO)术治疗。

急性缺血性卒中患者

卒中高危,包括急性卒中早期(<1周)的房颤患者,其预防卒中的最佳策略尚不确定,尤其是OAC(重新)启动的最佳时机不确定。从观察性研究中获得的证据有限,指南主要基于专家共识。

一项针对1,029名患有房颤和急性卒中(尤其是广泛性缺血性病变)患者的队列研究显示,仅74.4%在卒中后接受OAC治疗,22.5%接受了抗血小板治疗,而3.1%未接受抗栓治疗。卒中后4-14天重新开始OAC治疗比使用肝素桥接或4天内/14天后重启OAC的临床效果更佳。队列分析数据和荟萃分析结果表明,使用NOAC比VKA更有效、更安全。

AHA/ASA卒中和短暂性缺血发作患者卒中预防声明认为,在神经事件发生后14天内再次开始口服抗凝治疗可能对房颤患者有益。开始治疗的最佳时机随卒中的严重程度和伴随的出血转化风险而不同。

对于短暂性缺血性发作或轻度卒中的患者,立即重新开始甚至持续口服抗凝治疗可能有益。

对于中度或重度卒中患者,在(重新)开始抗凝治疗前,反复进行脑成像以进一步评估出血转化可能是有用的。

如果风险明显大于获益,则可能需要推迟治疗(>14天)。不推荐使用胃肠外抗凝药物桥接,但在口服抗凝治疗开始前可考虑使用阿司匹林。

长期使用OAC有利于房颤患者卒中的二级预防,NOAC治疗的预后优于VKA。如果患者在服用OAC期间发生了缺血性神经事件,注意药物依从性,在换用其他口服抗凝药之前应先评估抗凝是否充分(如,使用华法林者TTR≥70%),以及是否存在其他卒中原因,例如颈动脉狭窄和血压未控制。对于急性卒中后有OAC禁忌证(如出血转化高风险)的房颤患者,可能需要考虑LAAO。

心内血栓患者

房颤患者中,约90%的血栓位于左心耳。在不同研究中,左心耳血栓患病率范围是3.5%~19.0%,具体取决于多种因素,包括治疗(OAC vs 无抗凝)、联合抗血小板治疗、治疗依从性(目标INR,TTR≥70%)、房颤类型、左心房内径、左心耳形态、左心室射血分数、左心室舒张末期容积以及合并病(高血压、糖尿病或代谢综合征)。一项研究显示,尽管采用NOAC治疗,但左心耳血栓仍与左心房扩大、较高的CHA₂DS₂-VASc评分(每分增加29%风险)、严重二尖瓣反流和左心室射血分数<50%相关。

根据2020 ESC指南,诊断左心耳血栓后应进行有效抗凝≥3周,并重复经食管超声心动图以确保血栓溶解(尤其是在心脏复律、LAAO或导管消融前)。

2018 CHEST指南指出,对于左心房或左心耳血栓患者,重新成像是一种“合理的策略”,并强调了高度个性化的围术期OAC治疗方法。

一项欧洲心脏节律协会(EHRA)关于当代临床实践中心脏复律或LAAO治疗的房颤患者左心耳血栓诊断和管理调查显示,NOAC是最常用的药物。血栓诊断后的普遍策略是将当前的OAC转换为另一种OAC(如从VKA转换为NOAC或NOAC转换为VKA,INR为2.5-3.5)或两种NOAC之间的转换,3-4周后重新评估。如果治疗不足以溶解血栓,建议换用另一种NOAC或联合抗血小板药物或低分子肝素进行多途径抑制。事实上,阿哌沙班已被证明可解决对华法林和达比加群均耐药的左心耳血栓形成。

在获得更多临床试验数据前,应谨慎超说明书使用NOAC治疗左心室血栓。

左心耳封堵术

对于出血风险高(如遗传性出血性毛细血管扩张)的房颤患者,通常不能进行OAC治疗,经皮治疗如LAAO已成为卒中预防的替代方法。但是,仍需要对NOAC与LAAO进行头对头比较的随机对照试验。

2020 EHRA共识文件指出,对于无法耐受长期OAC治疗的房颤患者,可接受LAAO治疗。

但LAAO不应作为OAC的等效替代方案,如果可行,患者最好接受OAC,特别是NOAC。

卒中预防策略的选择应根据患者的个人情况,包括严格确定OAC治疗和LAAO之间的风险-获益比,并考虑患者的偏好。符合条件的患者包括:

①房颤具有长期口服抗凝治疗适应证但大出血风险高患者;

②房颤具有长期口服抗凝治疗适应证,但坚持不抗凝同意接受LAAO手术的患者;

③房颤具有长期口服抗凝治疗适应证,但依从性不佳且难以改善的患者;

④拟接受房颤左心房消融、出血和卒中风险增高的患者,可考虑在一次手术中同时进行LAAO;

⑤拟接受心脏手术并具有长期口服抗凝治疗适应证的房颤患者,可考虑外科手术时切除左心耳。

结 语

对于高危房颤队列,如极高龄、近期消化道出血、急性卒中或心内血栓患者,最佳卒中预防策略的选择仍是一个挑战。

在决定口服抗凝治疗之前,应考虑净临床获益和患者的偏好。维持良好的抗凝及干预可改变出血危险因素在一定程度上可积极影响房颤患者的预后。部分存在长期抗凝绝对禁忌证的房颤患者可考虑LAAO。

参考文献:Kotalczyk A, Mazurek M, Kalarus Z, et al. Stroke prevention strategies in high-risk patients with atrial fibrillation[J]. Nat Rev Cardiol. 2021 Apr; 18(4): 276-290.