医保案例：戴先生是我市某企业的在职职工，平时喜欢跟同事喝点小酒，结果最近一直胃疼，这不单位体检指标也不好，心里就害怕了，医生跟他说最好做个纤维胃十二指肠镜进一步确诊病情。戴先生琢磨着平时单位都给缴了医保了，又听说想做肠胃镜检查得先住个院，不然医保不能报销，这是真的吗?

案例分析：根据戴先生的情况分析，他缴纳的是职工医保，遇到的是做胃肠镜检查时医保能否报销的问题。

专家点评：案例中提到的纤维胃十二指肠镜检查是属于医保目录内的诊疗项目，医保是可以报销的，而且不是住院才能报销。职工参保人可以通过门诊统筹待遇报销有关的检查费用。戴先生只需要任意选择一家我市普通门诊统筹定点医疗机构签约，当天就可以在门诊统筹定点医疗机构就诊并根据治疗需求做检查。

根据医院级别不同起付标准不同，报销比例也不相同。在一个医疗年度内，参保人达到起付标准以上就可以纳入医保报销范围，社区卫生服务中心起付标准400元，报销比例为80%;一、二级定点医疗机构起付标准700元，报销比例为60%;三级定点医疗机构起付标准1200元，报销比例为40%，最高限额3000元。

需要注意的一点是，职工医保参保人在32家专科门诊医疗机构无需签约定点，可直接享受门诊统筹待遇，中医定点医疗机构的起付标准降低20%。同时，职工门诊统筹待遇合并计算职工医保“二次报销”起付线，一个医疗年度内个人负担超过1万元后，在门诊的医疗费也可以纳入职工医保“二次报销”范围，个人负担合规医疗费用1万元以上（含1万元）、20万元以下的部分报销比例为80%；20万元以上（含20万元）的部分报销比例为90%，上不封顶。

专家建议：如果戴先生签约的门诊统筹医疗机构不具备胃肠镜的检查条件，也可以由定点机构转诊到有检查条件的医保定点医疗机构检查。检查费和后续的治疗费用达到转入医疗机构的起付标准，就可以按门诊统筹的报销比例进行报销啦~

【来源：平阴县医疗保障局】

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