医疗保障政策

城乡居民基本医疗有保障

指贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围，常见病、慢性病能够在县乡村三级医疗机构获得及时诊治，得了大病、重病基本生活有保障。

全县符合条件的农村贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。

城乡居民基本医疗保险参保

2021年基本医保缴费总额860元，其中财政补贴580元，个人需缴纳280元。脱贫户（原建档立卡贫困人口）个人缴费部分由省、市、县财政按180元/人/年定额补助，脱贫户（原建档立卡贫困人口）个人需缴费100元。

2022年基本医保缴费总额930元，其中财政补贴610元，个人需缴纳320元。

城乡居民医疗保险基本医疗就诊治疗报销政策

（1）门诊医疗报销。普通门诊，在乡、村两级报销50%，在县级报销25%，最高支付50元/日，一个年内最高支付限额为400元。脱贫户（原建档立卡贫困人口）在乡(镇)卫生院和村卫生室就诊需承担的门诊一般诊疗费个人自付部分由基本医保全额报销。脱贫户（原建档立卡贫困人口）普通门诊基本医保年度最高报销额度比其他城乡居民提高5%，提高到420元。慢性病门诊医疗费不纳入年度最高支付限额累计，重性精神病和终末期肾病门诊报销比例为90%。脱贫户（原建档立卡贫困人口）28种疾病门诊政策范围内报销比例达到80%。

（2）住院治疗。一般农户：一级医疗机构（乡镇卫生院）起付标准300元，报销比例90%；二级医疗机构（县级人民医院或中医院）起付标准600元，报销比例80%；三级医疗机构（省、市级人民医院）起付标准1000元，报销比例60%：在省政府驻地昆明市辖区内三级及省外医疗机构起付标准1200元，报销比例60%。

（3）脱贫户（建档立卡）农户报销政策。一是实行县域内先诊疗后付费。二是对符合分级诊疗、转诊转院规范的脱贫户（原建档立卡贫困人口），政策范围内住院费用报销比例比其他城乡居民提高5－10个百分点，其中，乡（镇）卫生院不设起付线，报销比例提高5个百分点为95%；县（区）级医疗机构提高5个百分点为85%；市级、省级医疗机构和省外医疗机构报销比例提高10个百分点为70%。市内二级及以下医疗机构住院实际报销比例不低于70%，达不到70%的给予补足到70%；对符合转诊转院规范，到县域外医疗机构住院的，单人单次住院政策范围内报销比例不低于70%，达不到70%的给予补足到70%。三是符合转诊转院规范的住院治疗费用通过医疗救助后实际补偿比例达到90%，个人自付部分不超过10%。四是统筹区内实行“一站式”结算。

符合手术条件的脱贫户（原建档立卡贫困人口）白内障患者可以得到免费救治。

城乡居民医疗保险人员大病保险补助标准和政策

参保人年度内累计产生的政策范围内自付住院（含特殊病门诊）医疗费用，扣除基本医疗保险住院（含特殊病门诊）起付线后，超过1万元（不含1万元）以上部分进入大病医疗保险赔付。在一个参保年度内，大病医疗保险实行分段赔付，统一起付线和封顶线和赔付标准，具体赔付比例和分级诊疗挂钩。

（1）符合转诊转院规范或备案的，按以下标准执行：①自付在1万元（不含1万元）以上至5万元（含5万元）的部分，由大病医疗保险资金赔付60%；②自付在5万元（不含5万元）以上至10万元（含10万元）的部分，由大病医疗保险资金赔付70%；③自付在10万元以上的部分，由大病医疗保险资金赔付80%。

（2）城乡居民大病医疗保险在一个参保年度内的累计最高赔付限额为15万元。起付线至5万元（含5万元）的部分，由大病保险资金赔付65%、70%。自付在5万元至10万元（含10万元）的部分，由大病保险资金赔付75%。自付在10万元以上的部分，由大病保险资金赔付85%。建档立卡户无封顶线。不符合分级诊疗统筹区内降低10%，未办理异地就医备案，或不符合分级诊疗统筹区外降低20%。起付线年度累计。

参加城乡居民医疗保险人员生育医疗补助标准

（1）待遇标准。在统筹区内县、乡定点医疗机构住院分娩待遇标准。顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准县级为2700元、乡级为2100元。

（2）在州市级及以上定点医疗机构住院分娩待遇标准。顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费限额支付3400元。

参加城乡居民医疗保险人员医疗救助政策

（1）医疗救助对象：符合下列条件之一的城乡贫困居民：城乡特困供养人员；城乡低保对象、重度残疾人（一、二级）、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人和未成年人；边境县以行政村为单位的边境一线农村居民；县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

（2）资助参保：2020年度对特困供养人员（含0-18周岁孤儿和事实无人抚养儿童）个人缴费部分250元给予全额资助；对非建档立卡的低保对象、一、二级重度残疾人，给予年人均120元的定额资助参保；边境一线居民，给予年人均70元的定额资助参保。符合多项资助参保条件的人员，按最高资助参保标准进行资助，不得重复资助。

（3）门诊救助：对特困供养人员（含0-18岁孤儿和事实无人抚养儿童）在定点医疗机构发生的门诊个人承担部分医疗费用纳入救助范围，救助比例100%，年度救助限额为1000元/人。其他困难对象原则上不实行门诊救助。

（4）住院救助：救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，扣除基本医疗保险和大病医疗保险报销后的个人自付部分，纳入住院救助范围，在年度救助限额内按照下列规定给予救助，不符合转诊转院规范住院的医疗费用，不享受医疗救助待遇。

（5）特困供养人员：符合救助对象的特困供养人员（含0-18岁孤儿和事实无人抚养儿童），在政策范围内发生的住院医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按个人自付部分100%给予救助，不设起付线和封顶线。

（6）城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人和未成年人、边境县以行政村为单位的边境一线农村居民、符合县级以上政府有关规定的其他特殊困难人员，在政策范围内发生的住院医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，自付费用累计超过2000元以上(不含2000元)的部分，给予70%的医疗救助，年内累计救助最高限额为20000元。

（7）巩固重特大疾病医疗救助：重特大疾病医疗最高救助限额为100000元。救助范围：经基本医疗保险和大病医疗保险、城乡医疗救助、其他商业补充保险报销后，政策范围内年度累计个人自付费用达到规定数额的医疗费用，纳入重特大疾病医疗救助范围。

（8）救助标准：重点救助对象：城乡低保对象、18周岁以下重残、重病未成年人及城乡困境儿童。年度内累计住院政策范围内个人自付费用在1万元以下的，由城乡医疗救助资金给予救助，1万元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按80%给予救助；城乡特困供养人员年度内政策范围内住院个人自付费用在10万元以下（含10万元）的全额给予救助。

（9）其他救助对象：包括低收入家庭成员；因患重特大疾病发生大额医疗费用导致基本生活出现严重困难的家庭或个人；符合县级以上政府有关规定的其他特殊困难人员。年度内政策范围内个人自付住院费用在1万元以上的部分按70％给予救助。

来源：西盟县乡村振兴局

编辑：李 江

责编：周 艳

监制：邹伟琦