居民死亡医学证明（推断）书提供的人口、死因统计等信息，是研究人口死亡水平、原因及变化规律的第一手资料，也是卫生行政部门制定相关政策的重要依据。

它作为医疗机构签发的自然人死亡的医学证明，是证据性极强的医疗证明文书，任何形式或内容上的瑕疵，都可能导致事实得不到有效的证明或歪曲证明，损害有关单位、个人或医疗机构本身的合法权益。因此，完整、规范的居民死亡医学证明（推断）书的填写与上报是非常重要的。

居民死亡医学证明（推断）书质量控制包括：居民死亡医学证明（推断）书填写质量、上报质量和漏报三个方面：

填写质量的控制，关键在于死因链的正确填写以及信息填报的完整性；

上报质量主要取决于死因上报人员的工作仔细程度，熟悉死亡证明书上报基本制度规范，及时准确上报相关信息；

漏报质量控制则完全依靠医院死因报告管理流程的完善程度。

我国在2003年SARS之后，「死亡证明」的有关信息逐步实行了网上直报，凸显了信息上报的时效性，但全国各省、市由于重视程度不同，全人群死因报告制度落实不佳，死因漏报严重。

虽然近年来国家推出了一系列规范人口死亡医学证明的文件，但全国各地包括湖北医药学院附属随州医院，仍存在不同程度的漏报、填报质量、上报质量差的现象。

为了解决此问题，我们应用PDCA循环管理工具，即通过计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4个步骤进行持续改进，大大提高了医院的居民死亡医学证明（推断）书质量。

管床医生怕麻烦不愿意填写第一联

对根本死因的概念混淆不清等

是造成死因资料错误的主要原因

我们选取2021年1月1日-12月31日某三甲医院总计办理居民死亡医学证明（推断）书508份为对照组，2022年1月1日-12月31日实施PDCA循环管理后总计办理居民死亡医学证明（推断）书817份为观察组。PDCA循环管理模式实施前后，医院的编制、床位数、医生总人数、医院门（急）诊人次、住院患者人次等方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性 。               

采用PDCA循环管理工具进行持续质量管理，具体措施如下：

1.1 计划阶段（Plan）

1.1.1 制定时间表

成立了居民死亡医学证明（推断）书管理工作领导小组，召开质量控制小组协调会，查找分析质量差的根本原因，制定整改时间表。

1.2.1.2 现场调研及原因分析

管理工作领导小组专题分析了2021年居民死亡医学证明（推断）书质量差的根本原因，最主要的原因是以前实行纸质手工上报繁琐费时，没有专门的管理科室，无奖惩措施与固定的上报流程，医生填报随意性很大……

其中管床医生责任心不强、业务不熟、怕麻烦不愿意填写第一联（死者的基本信息及导致死亡的直接原因和导致直接死亡的基础疾病）等，医生对死因链的填写不规范，对根本死因的概念混淆不清，是造成死因资料错误的主要原因。

多数临床医师对居民死亡医学证明（推断）书各项填写指标内涵不理解，尤其是对预防保健工作具有指导意义的「致死的主要疾病诊断Ⅰ死因链」项目中根本死因的填报存在误解。

确定患者根本死因，正确填写「死因链」，是居民死亡医学证明（推断）书填写准确性的关键，也是导致居民死亡医学证明（推断）书质量差的主要原因。

1.2 实施阶段（Do）

1.2.1 加强领导，明确职责

专门组建预防保健科，明确由预防保健科完成居民死亡医学证明（推断）书网上直报工作；将居民死亡医学证明（推断）书的填写与上报工作纳入医疗文书的质量管理之中，填报质量由医务处监管。

1.2.2 全员培训，严格管理

死因上报人员了解一般疾病的演变过程，加强ICD-10编码学习，保证上报质量。医院每年组织两次对临床医生、新进人员、进修、实习生医疗文书（含居民死亡医学证明（推断）书填写规范）岗前培训，将居民死亡医学证明（推断）书培训课件制成PPT挂在医院OA网上。

1.2.3 实施信息化管理

湖北医药学院附属随州医院居民死亡医学证明（推断）书以前都是纸质报告卡手工填报，填写繁琐费时，医生填报不积极（家属不要不填），导致漏报、迟报、质量差。

针对此问题，在医院HIS系统中植入新版居民死亡医学证明（推断）书（一式四联），如有死亡病例，系统会自动弹出居民死亡医学证明（推断）书，死者的相关信息自动抓起，医生只需填报其他信息就可以完成提交，居民死亡医学证明（推断）书必须随病历上交病案科，否则无法完成该病历提交，确保居民死亡医学证明（推断）书填报的准确性与及时性，防止漏报。

第一联由死因上报人员通过内网接收后，在规定时间内网络上报，其余三联盖章人员盖章后交给死者家属。如有疑义，死因上报人员应主动与填报医生沟通，规范上报。

1.2.4  制定流程，广泛宣传

制定医院居民死亡医学证明（推断）书办理流程，在科主任例会、岗前培训学习班、医院OA网等多种会务、学习平台上进行培训，将办理流程及填写注意事项张贴在临床科室醒目位置。

1.2.5  配备设备，落实责任

为上报人员配备专用电话、电脑、专网直报，确保电话、网络畅通。实行岗位责任制，谁填报谁负责，上报人员要及时准确上报相关信息，增强责任心，减少因工作疏忽导致的错报、漏报、迟报等。

1.3 检查阶段（Check）

死因上报人员每周通过HIS系统查询一周来死亡患者信息，与上报情况进行比对，第一次未及时填报的，通知接诊医生上报并作警告，第二次未填报，实行经济处罚。领导小组每季度进行检查。

1.4 处理阶段（Action）

定期自查, 实施奖惩

死因数据审核是保证数据质量的关键, 按月完成质量分析报告, 上报医务处, 对迟报、漏报及填写错误进行质控扣分, 对填写合格科室予以奖励，并与科主任的年度考核挂钩。不断整改发现的问题，对于一个循环中不能解决的问题，进入下一个PDCA循环。

结果显示，居民死亡医学证明（推断）书上报率、上报质量、填写质量均大幅度提升，差异有统计学意义（P＜0.05），质量大大提高。PDCA循环前后居民死亡医学证明（推断）书质量比较结果见表1。（采用SPSS20.0软件系统进行分析。组间率的检验采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。）

表1 PDCA循环前后居民死亡医学证明（推断）书质量比较

杜绝迟报的可能

杜绝漏报的发生

不容易！

自2003年国家要求「死亡证明」的有关信息实行网上直报以来，迟报、漏报一直是普遍存在的现象。规范管理居民死亡医学证明（推断）书不仅能够为国家提供可靠的生命统计数据，还经常是司法中一项重要的证据。

湖北医药学院附属随州医院以前居民死亡医学证明（推断）书上报质量差究其原因，居民死亡医学证明（推断）书纸质版填写烦琐费时，从填写、盖章、收取、网报等涉及多个科室衔接，依靠人工递送。

而实行信息化上报后，医师一旦开具居民死亡医学证明（推断）书，预防保健科死因上报人员可立即从系统上获取相关信息，实现证明书审核、打印和网上报告，从流程上杜绝了迟报的可能。

同时，系统中特别设计了漏报检查模块，从「呼吸心跳停止」、「尸体处理」等医嘱中筛选出死亡患者，与开具死亡医学证明书的患者信息进行比对，从而发现未上报者并及时补报，杜绝了漏报事件的发生。

湖北医药学院附属随州医院通过计划制定、根因分析、强化培训、信息化管理、流程制定、严格考核等措施入手，变纸质上报为网络上报，变被动为主动，优化流程，形成固定模式，提高效率，减少漏报与迟报，居民死亡医学证明（推断）书上报率、填写质量、上报质量均大幅度提升，管理指标逐步提升，使管理不断规范。

但目前居民死亡医学证明（推断）书管理仍存在薄弱环节，管理工作领导小组曾经抽查死亡病历，发现还有部分病历死因链的推导与病案稍有偏差、部分急诊死亡病人信息不全、尚有部分漏报等问题……在以后的管理中将进一步深入探讨，进入下一个PDCA循环。

PDCA循环的特点注重的是细节量化、环节监控、全程互动。PDCA 是一个小螺旋，每次循环都将起点提高到一个新水平。

利用PDCA循环强调全员参与、持续改进的原则，实现由事后补救变成事前防范，将结果控制变成过程控制，加强了医务人员责任心，制定了操作流程，规范了使用工具，充分利用上报平台，加强信息上报、沟通，及时发现并改正错误，居民死亡医学证明（推断）书质量大幅度提高，切实有效，值得推广。

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