（中央社记者余晓涵台北13日电）台铁去年4月22日一列区间车在宜兰南澳站发车时闯红灯，导致道岔变形事故。运安会公布调查报告，提出台铁司机员模拟机训练内容应增加相关模拟情境等2大建议。

去年4月22日台铁一列由宜兰县南澳站开往新北市树林站的第4111次区间车，冒进显示险阻（红灯）的出发号志机，列车自动防护系统启动紧急紧轫将事故列车煞停，司机员于列车停车后操作列车自动防护系统（ATP）介面，将防护模式选择至司机员责任模式后继续行驶，列车驶越过未开通的南澳站第19号道岔造成尖轨变形，事故无造成人员伤亡。

交通部运输安全委员会公布调查结果，根据运安会报告，这次事故共有9项调查发现，2项改善建议。

运安会提出的改善建议为台铁应该改善南澳站第6股道上行出发号志机视距条件不良问题，并检视南澳站各股道号志机是否存在相同问题，以提升司机员对号志机的接收反应时间。

第2项建议为台铁要检视司机员模拟机训练内容，增加司机员「冒进号志后之处置程序及操作技能」的模拟情境。

事故原因方面，根据运安会报告，事故列车司机员误认南澳站第5股道上行出发号志机是显示为当次车出发号志，因此才闯红灯，当ATP启动后司机员又认为是地上感应子故障导致，因此没有采取闯红灯后的相关程序，才导致道岔变形。

运安会表示，台铁南澳站第6股道上行出发号志机视距条件不良，也不利于上行列车司机员确认出发号志机显示，加上综合调度所值班调度员以手动方式，拟预设停放在第6股道事故列车的上行出发路径，却错误设定第5股道上行出发路径，直到事故列车发车时，均未发现并修正。

运安会表示，南澳站值班站长于待命时段，未依规范亲自对事故列车显示出发号讯，交由未符合资格值班站员办理等都是事故的可能肇因。

运安会说，与风险有关的部分则包含南澳站值班站员未接受运转员班行车训练，可能不熟悉行车室就地控制盘、月台出发反应标志等行车设备显示内容，发觉第6股道上行出发号志未被建立。

台铁针对司机员冒进号志的处置训练，多采口头提示、讲义阅读、纸本作答等方式进行，并未以模拟机方式执行实际训练操作，不利人员对ATP人机介面操作的熟悉度；在有列车发生冒进号志的情况下，台铁综合调度所行控室及车站就地控制盘并无相关告警，不利于行车人员察觉异常状况。

另外，运安会表示，事故当日南澳站除值班站长外，其余人员均未具适任人员资格，当值班站长依表订时间休息时，全站无替代人力可协助值班站长办理台铁局行车特定事项第148条之1所列之行车事项。（编辑：陈政伟）1130413