【撰文／黄明惠整理】

来到2024下半年，与民众切身相关的保险新规定将上路，包含分红保单不能以「高分红」为话术、失能险区分意外或疾病所造成，以及旅平险实施新费率，当然还有最受关注的实支实付医疗险须正本理赔。

实支实付医疗险须正本理赔，基于落实正本理赔及损害填补原则，每次医疗行为的理赔总额必须以该次医疗总费用为限，也就是说，若已有实支实付保单理赔，其他实支实付保单就仅能给付「差额」部分。

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对此，金管会表示部分产险业者认为拟定示范条款仍需一段时间，要求给予缓冲期，金管会也同意，因此缓冲期时间由公会自行讨论；据媒体报导，产险业争取10月1日上路，寿险业建议9月1日上路，在沟通后将同步建议10月1日上路。

多项保单改革新制将在7月1日启动，包含分红保单强化分红揭露、失能险界定更明确，以及旅平险新费率上路。

实支实付医疗险部分，未来不再接受副本理赔，原订今年7月1日上路，但因保险业者反映需缓冲期，据工商时报报导，产、寿险公会已向金管会提出，希望延后到10月1日上路，且不溯及既往。

什么是失能险？未来不能视「长照保险」销售

安达人寿官网资讯指出，所谓失能，指的是因为意外或是疾病因素，致使身体某些部位失去功能的状态。任何人都有可能因意外伤害、身体疾病发生失能，有人是手脚功丧失机能，有人是眼睛失去光明。

那什么是失能险？失能险，又称失能扶助险，是转嫁因疾病或意外伤害丧失工作、生活能力，所衍生相关风险的一种保险。

近来几年，失能险在国内保险市场不断转变，现今市面上已较少仅单独提供失能保障的商品，多是依附在主要保单的附约里头，2020年也有许多保险公司陆续将失能险种停售。

失能险主要保障「生理失能」后的日常生活，无论失能程度是轻、中、重度，只要符合保单条款约定，就可以启动理赔。保障内容分为一次性给付的失能保险金，以及失能程度认定后，定期给付的失能扶助保险金。

可以弥补因「工作收入中断+失能后看护」所需的相关医疗及生活照护费用。

依现行失能险等级表，不论是意外或者疾病所造成的失能，都是依照意外失能等级给付，不少保险公司将其当成「长照保险」销售，使得保险公司理赔风险提升，但7月1日以后，失能给付须区分是意外、疾病所造成的失能。

分红机制透明 不能过度宣染「分红梦」

金管会公布分红保单新规范，包含：明订分红机制要透明、不能过度宣染「分红梦」、不能以高分红作为宣传话术，并要求现金流量测试，分红保单要设区隔帐户等，7月正式上路。

分红保单新制中，主要有5大重点：

1、分红机制要透明

分红保单设计的分红机制要简单让保户可以理解，且保险公司要每年寄发红利分配通知书给保户，内容要包含今年可分配盈余、分配给所有要保人或个别要保人的红利金额、保单红利来源、给付方式，甚至若连续两年没有达到最可能分红金额的累积值时，保险公司也要向要保人说明原因。

2、不能过度宣染「分红梦」

现行寿险公司在分红保单文宣上多会公布中、高、低分红假设，7月上路后，不得公布「高分红」的假设，以免让保户误解可以长期都拿到高分红。

3、不能以高分红作为宣传话术

保险公司要在保单条款明显处说明「红利非保证给付、公司不保证给付金额」等字眼，同时在宣传的文宣与建议书上，仅能列出最可能的红利金额、较低红利金额、可能红利为零的假设。

4、保单定价时要采现金流量测试

金管会规定，保单定价时要采现金流量测试，发放最可能的红利基础，选择利率情境最差的65％。

此外，保险局也要求分红保单要设区隔帐户，管理每年度可分配红利盈余，确保可持续性、可负担性、平稳性三大原则，盈余分配比率不得低于70％。若连二年达不到最可能红利金额，要提报董事会、向要保人解释、及向金管会说明理由并提出改善措施。

5、若主约有寿险以外理赔项目，须采核准制

分红保单除寿险保障外，如果还有医疗、意外等保障，且是放在主约理赔项目中，因伤害与健康给付不会参与分红，商品设计会比较复杂，若要采这样设计，就要采核准制，要事先送审。但若医疗、意外等保障是用附约来设计，就可以采备查制。

旅平险变便宜 调降意外死亡、失能给付费率10％

金管会宣布调降个人旅平险中「意外死亡及失能给付」费率10％。以一般出国5天身故保障1000万元估算，保费约可省60元。

保险局副局长蔡火炎指出，目前大部分产险、寿险都有推出旅平险或旅综险，因保险局调降费率表，不是调整发生率上限，因此所有保险公司的旅平险在7月起都用新的费率表，保费必须跟著下降，不会有保险公司不跟进调降保费的情况，但产险公司卖的旅游不便险则费率不会受影响。

实支实付副本理赔走入历史 未来不得超过总医疗费

金管会在去年底宣布改革实支实付医疗险，回归损害填补原则，原订今年7月1日上路，但业者表达仍需要缓冲期，保险局普查产险及寿险公司意愿后，倾向10月1日上路，一旦拍板，现有保单非保证续保者，一律也跟新保单一样，未来都不再接受副本理赔。

金管会说明，为避免民众把实支实付医疗险当作「赚钱」工具，7月起实支实付保险应采「损害填补原则」，也就是必须要正本理赔，如首家理赔不足，第2家可以「差额」方式理赔，原则不可超过医疗总费用，且同器官手术也只能赔1次。

举例来说，陈先生在今年7月1日之后向Ａ、B公司各买一张医疗住院实支实付保单，陈先生不小心车祸住院，若当次医疗费用共12万，Ａ公司理赔上限只有10万元，此时陈先生只能再向Ｂ公司领2万元补偿金。

本文授权自今周刊，原文见此。

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