【2023-083文】

2002年5月，台北中华航空一架编号611的波音747-209B型客机，在飞往香港的途中坠毁在澎湖的外海。机上19名机组成员和206位乘客全数罹难。这起空难发生得很突然，出事前飞行员与地面塔台的联络一切正常，机长是资深驾驶员，飞行记录非常好，怎么会在完全没有任何求救或反应的状况下就出事呢？

可以确定的是，雷达记录显示飞机是先分裂成四大块结构，在空中解体，然后才落入海中。所以有人推测，会不会是恐怖袭击？导弹误射？陨石击中？后来，这些都被排除，因为飞机的油箱并没有爆炸。

那到底是什么原因？

后来，波音的鉴识专家从打捞上来的飞机残骸中一片一块仔细搜寻，发现机尾有问题，一块机尾蒙皮有修补过的痕迹，并且有浓烈的燃料味，而且边缘有黄渍，蒙皮有严重金属疲累的迹象。这才知道飞机是突然机尾断裂，然后一头栽到海里去。所以来不及呼救。

然后回头去追查以前的维修记录，整个事件真相终于大白。

事情要从二十二年前说起，1980年2月7日，这架客机在香港启德机场降落时，飞行员操作失误，机尾擦到地面，蒙皮受损。根据波音的维修准则，发生这样的擦撞，应该把整块蒙皮换掉。

结果华航的维修人员怕麻烦，没有用整块换，而是加上一片外皮，像补丁一样，再喷上漆，蒙混过去，接着再做假的维修记录。后来每次检修，检修的人也马虎过关，继续做假记录，总共四次，没有人发现，也没有人检修。

那黄渍又代表什么？因为当时的客机没有全面禁烟，有些座位是允许吸烟的。烟会往有缝隙的地方飘，而机尾蒙皮有裂缝，所以烟造成的黄渍就经年累月留了下来。机尾有裂缝那还了得！

在高空如果有超过一点五米的裂缝，就会造成结构崩毁，而从残骸来看，这个裂缝有二点三米。

这架飞机就带着尾部的补丁，一直飞、一直飞、一直飞到二十二年后，机尾的金属疲劳，造成在空中突然断裂、脱落，飞机失去机尾，同时失压失控，像倒栽葱一样解体直落，坠入海中，造成了大空难。

恶果，必起于恶因；恶因，必结成恶果。可怕的是，眼前不出事，时间越久，累积越久，灾难越大。大部分人为的意外，都不是偶然，而是必然。

所以，不能看轻一颗小小的种子，时间够久，它会长成茂密的森林。但如果是个错误的种子，它就会造成重大的灾难。

现在全世界每年因为空难死亡的人数大概有300-400人。打个比方，如果有人每天都坐一次飞机，大概要3223年才会遇上一次空难。这么低的概率是怎么做到的？这就要说到飞机上非常重要的一个装置——黑匣子。

黑匣子简单说就是一个记录工具，它能记录飞机飞行过程中各种机械的操作，以及驾驶舱内最近30分钟的录音。如果一架飞机不幸遭遇事故，那么通过黑匣子，就可以判断当时驾驶舱内飞行员所面临的情况，帮助人们分析事故发生的原因。

这听上去好像没什么大不了的，不就是古人说的“吃一堑长一智”吗？但你想想，吃一堑长一智的前提是，你知道自己为什么犯错，是什么原因导致错误出现，只有知道了这个，才有可能长一智。很多人或者组织都是因为没有一个准确的反馈系统，才会一直在同样的地方摔跟头。

这就好比打篮球，刚开始怎么也投不准，但每次投球，你都能通过前几次的失败经验，调整角度和力道，只要多练习几次，你很快就能找到诀窍。但是如果你是在一个黑暗的球场中投篮，什么也看不见，投出去的球是离篮筐远还是近，你是一点概念都没有的，这种投篮练习再多次也没用。

所以，想要让错误发挥价值，你首先要找到自己的黑匣子，因为它能成为你的参照系，是你总结经验、制定下一步方案的必要前提。飞机上很多看似琐碎的规定，比如说话、吃饭、上厕所，都是根据黑匣子收集到的数据不断完善补充出来的。

再比如，国际民航组织就规定，飞行员在工作中必须说英语。猛一听你可能觉得挺奇怪的，凭什么都要说英语啊，我整个机组都是中国人，我说中文不行吗？两个飞行员都是日本人，他们在驾驶飞机的时候互相说日语不行吗？为什么一定要用自己不熟悉的语言交流呢？就拿作者所在的日本来说，日本人的等级意识很强，日语里有许多敬语，表达也非常委婉。副驾驶在和机长说话时如果使用日语，同样的意思可能就会说得比较模糊，或者要说很长时间，一旦出现紧急情况，不能及时应对。

与日语类似的还有韩语。1997年，韩国一架飞机就撞上了飞机场附近的山，造成228人遇难。事后找到黑匣子调查发现，事发之前飞机已经出现了事故的征兆。在这架飞机坠毁前，其他机组成员多次提醒过机长咱们的飞机可能有点问题，但因为韩国人和上级说话口气都非常委婉，几乎到了在暗示的程度，而那天机长又非常疲惫，根本没有听出来其他机组成员的言外之意，所以才造成了悲剧。

再比如，吃饭这件事。在日本有规定，机长和副驾驶在空中吃饭的时候，必须吃不同的人准备的不同种类的食物。咱们国内也一样，现在国内的航空公司，基本都会给机组成员提供航空餐，而且机长和其他机组成员的食物也必须是不一样的。而且，除了食物必须是不同种类的之外，吃饭时间也要有间隔，一般要相隔三十分钟以上。为什么要有这种奇怪的规定呢？有位机长曾经在一次飞法兰克福的航线上吃过一款点心，结果吃完40分钟后，他就出现了中毒反应，呕吐不止，再也无法驾驶飞机。好在因为吃东西要有时间间隔的规定，其他飞行员都没有吃点心，最终航班还是安全抵达了目的地。不能吃同样的食物，不能吃同一个人准备的食物，不能同时吃饭，这些看似奇怪的规定，背后都是为了避免食物中毒，造成飞行员全都无法工作的情况。

你可以想到，如果让咱们自己凭空想象预防对策，怎么可能想到这么细枝末节的程度呢？航空运输业能想到这么细致的原因，不是因为他们想象力丰富，而是能够及时把过去曾经发生过的错误，最大程度转化为未来可以小心和避免的方法。上厕所也是一样，虽然两个飞行员不能同时驾驶飞机，但一个人在驾驶的时候，另一个人也是必须在场的。如果其中有人要去卫生间，另一个飞行员必须佩戴好氧气面罩，以免这短短几分钟时间发生危险。你看，想要避免危险，首先需要建立起一套及时的错误反馈系统，对出现的所有问题进行复盘，并且制定解决方案。不在同一个地方跌倒，你就已经能赢了大部分的人了。